Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Quando está indicado o suporte nutricional no paciente grave
adulto?
O suporte nutricional está indicado nos pacientes graves com risco
nutricional identificado, que não conseguem ingerir espontaneamente suas necessidades
nutricionais, calóricas ou específicas. A terapia nutricional (TN) deve ser
instituída nas primeiras 24-48 horas, especialmente em pacientes com
diagnóstico de desnutrição e (ou) catabolismo intenso decorrente do quadro
patológico, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a 5 dias (D)
1-4.
Recomendação: A TN
está indicada para pacientes graves, com risco nutricional identificado e/ou já
com estado nutricional comprometido, que tenham dificuldade em obter as
necessidades nutricionais por via oral convencional.
Quais ferramentas devem ser utilizadas para avaliação e
quantificação do estado nutricional no paciente grave?
A ASG tem sido utilizada
como ferramenta para avaliação e quantificação do estado nutricional, também no
paciente grave. Portanto, a história de perda de peso recente e durante a
estada no hospital, a quantidade de dieta efetivamente ingerida (administrada),
o grau de catabolismo, as condições associadas à via de administração, ao tempo
para o início da TN e à baixa tolerabilidade e (ou) absorção de nutrientes
devem ser considerados. As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional
(antropometria, bioquímica e medida dos compartimentos corporais) sofrem grande
interferência no doente grave, dificultando sua interpretação. O acúmulo de
líquido no espaço extracelular muda rapidamente o peso (balanço hídrico
cumulativo), além de diluir proteínas viscerais e alterar as medidas de pregas
e circunferências; o processo inflamatório sistêmico (Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica – SIRS, do inglês) consome grande quantidade de
proteínas plasmáticas, reduzindo sua concentração independentemente do processo
de desnutrição (D). À medida que o paciente supera a fase aguda da doença,
quando o quadro clínico se estabiliza, e se inicia a fase de recuperação, a
avaliação nutricional convencional passa a ser útil e desejável 5,6.
Recomendação: Não há ferramenta ideal
para avaliação e monitorização do estado nutricional do paciente grave, deve-se
utilizar a associação entre as distintas técnicas disponíveis para melhorar a
sensibilidade dos métodos.
1. Jabbar A, Chang WK, Dryden GW, McClave SA. Gut immunology
and the differential response to feeding and starvation. Nutr Clin Pract
2003;18:461-82.
2. Kang W, Gomez FE, Lan J, Sano Y, Ueno C, Kudsk KA.
Parenteral nutrition impairs gut-associated lymphoid tissue and mucosal
immunity by reducing lymphotoxin beta receptor expression. Ann Surg
2006;244:392-9.
3. Kang W, Kudsk KA. Is there evidence that the gut
contributes to mucosal immunity in humans? JPEN J Parenter Enteral Nutr
2007;31:246-58.
4. Kudsk KA. Current aspects of mucosal immunology and its
influence by nutrition. Am J Surg 2002;183:390-8.
5. Martindale RG, Maerz LL. Management of perioperative
nutrition support. Curr Opin Crit Care 2006;12:290-4.
6. Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. The role of visceral
proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:211-6.
